Als Folge des demographischen Wandels werden in Krankenhäusern zunehmend ältere und chronisch kranke Menschen behandelt, die auch nach Abschluss der stationären Behandlung auf umfassende Versorgung angewiesen sind. Um diesen Bedarf zu decken, sind Wiedereinweisungen oder die Nutzung von Kurzzeitpflege oder sogar der Umzug ins Pflegeheim häufige Folgen. Die Möglichkeiten einer ambulanten Versorgung im Wohnumfeld des Patienten werden nicht ausreichend ausgeschöpft und könnten hier Abhilfe schaffen, so die These des Forschungsprojekts InPortant. Es wurde im Herbst 2022 vom Wohlfahrtswerk für Baden-Württemberg und dem Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart auf den Weg gebracht. Wissenschaftlich begleitet wird das Projekt durch die Duale Hochschule Baden-Württemberg.
Ziel des Projekts ist es, einen Prozess zu finden, der die lückenlose Versorgung entlassener Patienten sicherstellt. Bei guter Planung der ambulanten Versorgung schon vor der Entlassung und enger Abstimmung mit dem behandelnden Krankenhaus, profitieren Menschen mit Pflegebedarf. Sie führt darüber hinaus auch zu einer nachhaltigen Entlastung von Pflegeheimen und Klinken durch den Wegfall von Wiedereinweisungen. Dafür ist ein umfassendes Fall-Management erforderlich, das heißt, die einzelne Person mit ihren Bedarfen wird genau betrachtet und eine individuelle Lösung für ihre Versorgung gefunden. Doch wird diese koordinierende Aufgabe bisher im Normalfall nur begrenzt wahrgenommen – der Patient wird in die Häuslichkeit entlassen und bleibt mit der Organisation seiner Versorgung auf sich und den behandelnden Hausarzt gestellt. Damit ist häufig eine Überforderung vorprogrammiert.
Hier setzt das Projekt InPortant an: Mit der Rolle eines Fall-Managers, der im Rahmen des Projekts vom Sozialdienst der Else-Heydlauf-Stiftung, einer Einrichtung des Wohlfahrtswerks in Stuttgart, übernommen wird, soll diese Lücke geschlossen werden. Projektpartner ist auf der Seite der medizinischen Versorgung das Robert-Bosch-Krankenhaus. Gemeinsam wird ein Prozess erarbeitet, der insbesondere die Optimierung der Kommunikation über den Patienten und seinen speziellen Bedarf zum Ziel hat. Dazu stehen digitale Kommunikationsmittel zur Verfügung, die für Sektor übergreifende Fallbesprechungen eingesetzt werden können. Sind die Bedarfe der zu entlassenden Person klar definiert, kann der Sozialdienst diese mit den Möglichkeiten der ambulanten Versorgung abgleichen und eine Lösung erarbeiten, die eine Wiedereinweisung oder einen Umzug in ein Pflegeheim verzögern oder sogar komplett verhindern kann.
„Als Verantwortlicher für das Entlassmanagement von Seiten des Krankenhauses benötige ich einen Ankerpunkt, also ein Gegenüber als Experte für die Versorgungsstrukturen im jeweiligen Quartier, mit dem ich mich beraten und somit den Übergang in die ambulante Versorgung fließend und erfolgreich gestalten kann“, erläutert Thomas Bender, Leiter der Patientenkoordination am Robert-Bosch-Krankenhaus.
Fall-Management-Prozess entwickeln
Im ersten Schritt wird eine Analyse durchgeführt, die das bestehende Entlassmanagement von Menschen mit poststationärem Versorgungsbedarf des Robert-Bosch-Krankenhauses beschreibt. Weiterhin wird der Prozess der Unterstützung von ehemaligen Patienten durch den ambulanten Sozialdienst der Else-Heydlauf-Stiftung untersucht. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf den Schnittstellen und dem Kommunikationsprozess zwischen Krankenhaus und Sozialdienst, da es gilt, alle wichtigen Informationen zum entlassenen Patienten weiterzugeben.
Etablierte Kommunikationsmethoden, wie die digitale Plattform „Patientenmanager“, die im Zusammenhang mit einem ärztlichen Konsil (Hinzuziehen eines weiteren Arztes zur Überprüfung einer Diagnose) eingesetzten Fallbögen oder eine Fallbesprechung, werden in diesem Zusammenhang auf ihre Eignung überprüft und ggf. weiterentwickelt. Darüber hinaus ist die Rolle des Fall-Managers zu beschreiben und die Möglichkeiten zu prüfen, wie eine Institutionalisierung dieser Funktion aussehen könnte. Bei der Evaluation des Projektes unterstützt die Duale Hochschule Baden-Württemberg unter anderem durch fachliche Beratung.
Am Ende des zweijährigen Projektes sollen Handlungsempfehlungen zur Verfügung stehen, die anderen Trägern und Einrichtungen Transferhilfen bieten, um in ihren jeweiligen Versorgungsgebieten Fall-Management-Strukturen aufzubauen und für Patienten im Entlassungsprozess bessere Versorgungsmöglichkeiten im direkten Wohnumfeld zu identifizieren. Dabei sollen auch Fragen der Finanzierung und des möglichen politischen Handlungsbedarfs dargestellt werden.
Die Projektpartner:
Wohlfahrtswerk für Baden-Württemberg
Konsortialführer, Kommunikation und Koordination, Bestandsaufnahme, Begleitung der Prozessentwicklung, Sicherstellung des Transfers in die Praxis
Robert-Bosch-Krankenhaus
Ansprechpartner im Krankenhaus für Patienten und Case-Manager, Untersuchung, Optimierung und Implementierung des Entlassmanagement-Prozesses
Studienzentrum Gesundheitswissenschaften und Management der Dualen Hochschule Baden-Württemberg, Stuttgart
Versorgungsforschung und Entlassmanagement, Konzeption und Durchführung der Evaluation
www.dhbw-stuttgart.de
